Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta del 24/09/2019
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Fuente: Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta
BOCCE ORDINARIO Nº5924
Martes 24 de Septiembre de 2019
SERVICIO DE TRANSPORTE TERRESTRE. CONSEJERÍA DE FOMENTO Y MEDIO AMBIENTE.
ANEXO II
SOLICITUD A LAS PRUEBAS DE EXAMEN PARA LA OBTENCIÓN Y RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE
CONSEJERO DE SEGURIDAD PARA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS POR CARRETERA.
1.- Datos del solicitante.
Apellidos
Nombre
DNI/NIF
Domicilio
Localidad
Cód. Postal
Fecha nacimiento
Lugar nacimiento
Nacionalidad
Correo electrónico
Tlfn. fijo
Tlfn. móvil
2.- Pruebas a las que se presenta: Señale con una cruz la casilla que corresponda Global para todas las especialidades
Renovación
Para la especialidad clase 1
Renovación
Para la especialidad clase 2
Renovación
Para las especialidades clase 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8 y 9
Renovación
Para la especialidad de materias liquidas inflamables nº de idenficación ONU 1202, 1203, 1223
Renovación
Para la especialidad clase 7
Renovación
3.- Documentación jusficava que aporta: Señale con una cruz la casilla correspondiente Fotocopia del D.N.I.
Jusficante de ingreso de las tasas de derechos de examen
Fecha y firma del solicitante.
AUTORIZACIONES:
D./Dn. solicitante ____________________________________________________________________________ con D.N.I. :________________________
DECLARA bajo su responsabilidad que todos sus datos incorporados a la presente solicitud se ajustan a la realidad y AUTORIZA EXPRESAMENTE a la Consejería de Fomento y Medio Ambiente, a consultar u obtener los siguientes datos
:
1º- Consultar y verificar datos de Idendad de la Dirección General de la Policía.
Fecha y firma del solicitante.
EDIFICIO CEUTA-CENTER, ENTRADA POR C/ INGENIEROS S/N, 2 PLANTA - Telf 956 52 81 35 -C.P., 51001 CEUTA
SERVICIO DE TRANSPORTE TERRESTRE.
CONSEJERÍA DE FOMENTO Y MEDIO AMBIENTE.
CIUDAD AUTÓNOMA DE CEUTA.
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