Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta del 9/6/2015 - Extraordinario
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Fuente: Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta - Extraordinario
Qué vacunas ha recibido?
Tétanos Difteria Poliomielitis Tifus Tosferina Otra:
Está tomando, por prescripción facultativa algún medicamento?
SI
NO
Especificar enfermedad, tratamiento y tipo de medicación
ALERGIAS
Tiene algún tipo de alergia?
SI
NO.
En caso afirmativo:
A qué
Necesita cuidado especial
En caso de existir una situación de separación legal o divorcio en el matrimonio de los padres con sentencia judicial que impida la visita de alguno de estos al participante, se ruega, si este es menor de edad, se adjunte a este documento la copia de dicha sentencia.
IMPORTANTE: a rellenar por el padre, madre o tutor.
D/Dña D.N.I.:
Autorizo a
A participar en la actividad citada de acuerdo con las condiciones de la convocatoria y de la actividad, desarrollarla y que no padece enfermedad que lo impida.
Autorizo asimismo las decisiones medico quirúrgicas que fuesen necesarias para adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la adecuada dirección facultativa. SI NO.. marcar lo que proceda Al mismo tiempo, autorizo a que las imágenes de la actividad que tomen los medios de comunicación pueda aparecer mi hijo/a : SI .. NO ..marcar lo que proceda.
En, a.. de . 2015
FIRMA PADRE/MADRE
NOTA IMPORTANTE:
NOTA: En el caso de que el solicitante fuera admitido en el Campamento, es obligatorio la asistencia del padre/madre o tutor a la reunión previa a la actividad, que se celebrará en la Casa de la Juventud.
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 sobre protección de datos personales, le informamos que los datos solicitados pasarán a formar parte de un fichero informatizado propiedad de la Ciudad Autónoma de Ceuta el cual tiene como objeto facilitar a los servicios de la Administración Pública al ciudadano. La persona solicitante consiente la cesión de los datos estrictamente necesarios para la realización de la actividad Campamento de Verano 2015.
Usted podrá ejercer los derechos de rectificación, cancelación y oposición en los términos recogidos por la ley, mediante escrito firmado, con referencia "Protección de Datos", al que se adjuntará fotocopia de documento acreditativo de su identidad, debiendo ser presentado en la Casa de la Juventud C/Tte. Del Olmo esquina Rafael Gibert s/n., tef. 900713298.
Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta - Plaza de África S/N
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