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Periódico Oficial de Aguascalientes del 10/12/2018
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Fuente: Periódico Oficial de Aguascalientes
Pág. 66
PERIÓDICO OFICIAL
Primera Sección
Diciembre 10 de 2018
ANEXO III
FORMATOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ATENCIÓN
MÉDICA DEL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL BAJÍO.
SOLICITUD DE SERVICIOS REFERENCIA
SISTEMA INTEGRAL DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
DEL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DEL BAJIO
1 Núm. de Solicitud
Lo indica la unidad receptora
Código CLUES
2 Institución que refiere:
3 Nombre del Paciente:
4 Fecha de Nacimiento 5 Sexo:
M
7 Especialidad a la que refiere:
F
6 Identificación IFE:
Si Núm.
Otra, cuál?
I
8 Clasificación Socioeconómica
9 Dirección y Teléfono
-
según tabulador o equivalencia
1
Fecha de Solicitud
2
3
4
5
6
No
7
8
9
10
-
10 Resumen Clínico, Estudios realizados , Tipo de Sangre y Alergias:
11 Diagnostico motivo de envío
Seguro Popular Si
Código CIE 10
No
12 Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos solicitados
Gastos Catast.
Si
No
1.
1.
2.
2.
Otros problemas de salud del paciente obesidad, desnutrición, DMHTA
3.
1.
4.
2.
5.
13 El paciente puede ameritar algúnos recursos especiales para su tratamiento integral:
Prótesis Otros
Medicamentos
Sangre y derivados
Menciona cuáles:
14 Datos del Profesional que refiere:
Especialidad Clave
Nombre:
16 INSTITUCIÓN PETICIONARIA
G. Otro
Otros implementos
15 Nombre del Profesional que acepta la Referencia:
Especialidad:
Firma:
A. Referencia de Unidades de la Región SSA
Donación de órganos o tejidos
PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD RECEPTORA
B. Promoción HRAEB
C. Institucional con convenio
D. Institucional sin convenio
E. Privado con convenio
F. Privado sin convenio
Mencione cuál:
Escala de respuestas del ITEM No. 15
A
1. Hospitales del Estado 2. Hospitales de Aguascalientes 3. Hospitales de Jalisco
B
C
4.
5.
6.
1. IMSS
Hospitales del Michoacán Hospitales de Zacatecas Unidades de Primer Nivel región Bajío
D
1. Referencias de DIF
7. Unidades de Primer Nivel de otra región 8. Hospitales indirectos de concentración de la región 9. Hospitales de otra región
E
1.
Aseguradoras
