Boletín Oficial de Cantabria del 18/5/2020 - Extraordinario
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Fuente: Boletín Oficial de Cantabria - Extraordinario
LUNES, 18 DE MAYO DE 2020 - BOC EXTRAORDINARIO NÚM. 38
Dirección General de Salud Pública
ANEXO I
ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA DE ESTUDIO DE CASO COVID19
DATOS PERSONALES
x x
Apellidos _____________________________________________
Nombre _________________________________________________ DNI ________________________________
x
Fecha de nacimiento ____/ ____/ _______ Edad años ___________
x
Municipio ____________________________________ Tfno.___________
x
Ocupación: ______________________________ Centro de estudio/trabajo ________________________________________
Sexo: Hombre
Mujer
DATOS CLINICOS
x
Fecha de inicio de primeros síntomas ____ / ____ / ____
x
Síntomas
Sí, actualmente
Anteriormente
No
x x
Fiebre Tos Dolor de garganta Dolor de cabeza Dificultad para respirar Dolor de pecho al toser o respirar Ageusia Anosmia
x
Solicitante de la prueba:
x
Médico
Otro facultativo
Otros
Nº Col: ______________________________________
DATOS DE DIAGNÓSTICO
Test 1 Fecha de diagnóstico de laboratorio ____ / ____ / ____
Tipo de prueba
Resultado
PCR
AcIgM+IgG
Ac IgM/IgG
_______Positivo/Negativo________________________________________________
Test 2 Fecha de diagnóstico de laboratorio ____ / ____ / ____
Tipo de prueba
Resultado
PCR
AcIgM+IgG
Ac IgM/IgG
_______Positivo/Negativo________________________________________________
Test3 Fecha de diagnóstico de laboratorio ____ / ____ / ____
Tipo de prueba
x
Ac IgM/IgG
_______Positivo/Negativo________________________________________________
Motivo de petición de la prueba:
Sospecha clínica Motivos laborales
i Pág. 1304
AcIgM+IgG
Contacto con caso confirmado
Contacto con vulnerables
Otros
boc.cantabria.es
CVE-2020-3109
Resultado
PCR
3/4
