Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta del 10/6/2019 - Extraordinario
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Fuente: Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta - Extraordinario
7.
FICHA MÉDICA
ALIMENTACIÓN
Necesita, por prescripción facultativa, algún régimen especial de alimentación?
SI
NO
Necesitas algún cuidado especial de forma permanente u ocasional por alguna SI
NO
enfermedad o deficiencia?
Mencionar el/los alimento/s que por condición religiosa no puede tomar:
ENFERMEDADES GENERALES
Qué enfermedades tiene con más frecuencia?
Resfriados/catarros
Sinusitis
Problemas de estómago Eneuresis nocturna
Anginas/faringitis
Mareos
Otitis
Dolor de cabeza
Insomnio
Bronquitis
Convulsión febril
Sonambulismo
Asma
Problemas de columna
Otras:
Qué enfermedades ha pasado?
Enfermedades de hígado Poliomielitis
Varicela
Paperas
Rubeola
Enf. Circulatorias
Sarampión
Varicela
Enfermedades de riñón
Fiebres reumáticas
Qué vacunas ha recibido?
Tétanos Difteria Poliomielitis Tifus Tosferina Otra
Está tomando, por prescripción facultativa algún medicamento?
SI
NO
Especificar enfermedad, tratamiento y tipo de medicación
..
ALERGIAS
Tiene algún tipo de alergia?
SI
NO.
En caso afirmativo:
A qué
Necesita cuidado especial?
8.
FECHA DE LA SOLICITUD Y FIRMA DEL SOLICITANTE
Firma del solicitante:
Ceuta, a ______ de _______________________ de 20 _____
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 sobre protección de datos personales, le informamos que los datos solicitados pasarán a formar parte de un fichero informatizado propiedad de la Ciudad Autónoma de Ceuta el cual tiene como objeto facilitar a los servicios de la Administración Pública al ciudadano. La persona solicitante consiente la cesión de los datos estrictamente necesarios para la realización de la actividad Campamento de Verano 2018.
EXCMO. SR. PRESIDENTE DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE CEUTA
Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta - Plaza de África S/N
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