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ANEXO I
FORMULARIO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN LOS CAMPAMENTOS INFANTIL Y JUVENIL 2.018

1.
DATOS PERSONALES DEL/LA SOLICITANTE PADRE/MADRE O TUTOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO MÓVIL:

CORREO ELECTRÓNICO:

DOMICILIO :
C. POSTAL:
POBLACIÓN:
2.
DATOS PERSONALES DEL/LA PARTICIPANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:

DNI/NIE:

FECHA NACIMIENTO:
DOMICILIO:
C. POSTAL:
3.

PROVINCIA:

TELÉFONO DURANTE LA ACTIVIDAD:
POBLACIÓN:

PROVINCIA:

ACTIVIDAD SOLICITADA

Señalar rodeando con un círculo el campamento que solicita:

4.

JUVENIL DEL 8 AL 14 DE JULIO
INFANTIL DEL 20 AL 25 DE AGOSTO
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

D.

padre/tutor,
Da.

madre/tutora,
con con
D.N.I.
D.N.I.

DECLARA bajo su r esponsabilidad que todos sus datos incor por ados a la pr esente solicitud se ajustan a la r ealidad y AUTORIZA EXPRESAMENTE a la Ciudad de Ceuta, a consultar datos de empadronamiento de la Ciudad Autónoma de Ceuta, a efectos de comprobar la residencia.

EN CASO DE NO AUTORIZAR A LA CIUDAD DE CEUTA, A LA CONSULTA U OBTENCIÓN DE LOS DATOS
QUE SE REFLEJAN DEBERÁ APORTAR CON LA SOLICITUD LOS DOCUMENTOS ACREDITATIVOS DE
LAS ANTERIORES CIRCUNSTANCIAS.
DECLARA bajo su responsabilidad y AUTORIZA:
A participar en la actividad citada de acuerdo con las condiciones de la convocatoria y de la actividad, desarrollarla y que no padece enfermedad que lo impida.
Autorizo asimismo las decisiones médico-quirúrgicas que fuesen necesarias para adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la adecuada dirección facultativa. SI NO.. marcar lo que proceda Al mismo tiempo, autorizo a que las imágenes de la actividad que tomen los medios de comunicación pueda aparecer mi hijo/a : SI .. NO ..marcar lo que proceda.
Firma del solicitante padre/tutor
Firma de la solicitante madre/tutora
5.
DOCUMENTOS QUE SE DEBERÁN APORTAR OBLIGATORIAMENTE CON LA SOLICITUD:
III. Fotocopia del DNI.
IV. Informe del centro educativo referente al comportamiento y actitud del/la participante sólo para participantes en el campamento juvenil V. Fotocopia de la Tarjeta Sanitaria.
VI. Fotocopia del Carné Joven.
VII. Fotocopia Libro de Familia.
VIII. Para campamentos en la península, autorización de la policía que se entregará posteriormente, una vez adjudicada la plaza y antes de la realización del viaje, ya que la validez es de un mes.
IX. En caso de existir una situación de separación legal o divorcio en el matrimonio de los padres con sentencia judicial que impida la visita de alguno de estos al participante, se ruega, si este es menor de edad, se adjunte a este documento la copia de dicha sentencia. No adjuntarla supondrá que los/las monitores/as no serán responsables de las visitas que el/la participante recibe por cualquiera de los padres durante la actividad.
Boletín Oficial de la Ciudad de Ceuta - Plaza de África S/N

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